يسعدني أن أتقدم إلى جنابكم الكريم وأعرض عليكم ما يلي:
أنا امرأة تزوجت بالسيد مبارك على سنة الله ورسوله وبما أن الزواج هو ميثاق ترابط شرعي بين رجل وامرأة على وجه الدوام، غايته تحصين الطرفين وعفافهما وإنشاء أسرة مستقرة برعاية الزوجين طبقا لأحكام مدونة الأسرة ولديننا الاسلام.
يؤسفني أن أطلعكم أن زوجي المذكور أعلاه قام بعدة تجاوزات في حقي إذ أنه قام بطردي من بيت الزوجية للمرة الثانية بعد أيام قلائل من الصلح والتنازل الذي أجريناه على الشكاية عدد........... ، هذه الشكاية التي كنت رفعتها ضده بخصوص ………………وقد تعهد في عقد التنازل السابق بمعاملتي معاملة الزوج لزوجته كما تعهد بعدم ضربي او تعنيفي مرة أخرى، ولكن ها هو سيدي الوكيل يعود لأعماله الفظيعة في حقي من ضرب وتعنيف وشتم وعبارات نابية ، بل تجاوز حدوده إذ هددني بالقتل.
وأبلغكم أيضا سيدي الوكيل أنه توقف عن الإنفاق علي لمدة وصلت الى ........... كما أنه كان يعاملني معاملة وحشية لا تمت للإنسانية بصلة سببت لي أضرارا جسدية ونفسية كبيرة. وقد لجأت إلى بيت أهلي لأحمي نفسي ولا أخفيكم علما سيدي الوكيل أني أصبحت الآن أخاف على نفسي خصوصا بعد التهديدات المتتالية بالقتل.
وبذلك أرفع إلى جنابكم الموقر شكايتي هذه طالبة منكم تدخلا في هذا الموضوع، واتحاد الإجراءات اللازمة في ذلك. والى حين ذلك تقبلوا مني سيدي أسمى عبارات التقدير والاحترام.